Argumentarium Pro und Contra Managed Care Vorlage
Argumentarium von Hausärzte Schweiz anlässlich der Delegiertenversammlung vom 3.11.2011
KVG-Revision Managed Care – der Beschluss der Bundesversammlung vom 30.9.2011
Am letzten Tag der letzten Session der Legislatur 2007/2011 hat das Parlament mit überraschender Deutlichkeit die KVG-Revision verabschiedet. Zur Erinnerung: die Diskussionen über diese KVG-Revision haben mehr als 8 Jahre gedauert, am Ende der Legislatur 2003/2007 war die gesamte KVG-Revision in der Schlussabstimmung gescheitert…
Die parlamentarischen Diskussionen waren also schon weit fortgeschritten, als unser Verband im September 2009 erst gegründet wurde. Die Vorlage beruht in wesentlichen Teilen auf den Thesen der FMH zu Managed Care, die eine Arbeitsgruppe der FMH, in der ebenfalls Hausärzte vertreten waren, 2006 erarbeitet hat und die in der Ärztekammer im Dezember 2006 gross-mehrheitlich – auch von der FMCH – akzeptiert wurden.
Seit der Gründung unseres Verbandes haben wir – schliesslich sehr erfolgreich – dafür lobbyiert, dass die Vorlage möglichst „Hausarzt-freundlich" gestaltet wurde. Von uns formulierte „Minimalanforderungen" wie die Verbesserung des Risikoausgleichs, Integrierte Versorgung auf Vertragsbasis und die Unabhängigkeit der Netzwerke von den Versicherern haben auch die Schlussabstimmung „überstanden". Unsere Ziele, von der Delegiertenversammlung unseres Verbandes im November 2010 und im Mai 2011 bestätigt, wurden somit erreicht.
Um die Diskussionen zu erleichtern, haben wir uns entschlossen, Euch eine „Abstimmungsbroschüre" zur Verfügung zu stellen: die verabschiedete Gesetzesvorlage, ein Pro-Argumentarium, verfasst von der Präsidentin unserer Kommission Gesundheitspolitik, ein Contra-Argumentarium, verfasst von Christoph Hollenstein als Vertreter eines Kantons, der sich an der Lancierung der Urabstimmung und des Referendums beteiligt und die Empfehlung des Vorstandes.
Es geht nicht nur um eine Gesetzesvorlage oder ein Referendum. Auch die politische Positionierung der Haus- und Kinderärzte muss abgewogen werden. Wollen wir weiterhin jeden Wandel im Gesundheitswesen blockieren oder sind wir bereit, Veränderungen mitzugestalten, mitzutragen und mitzuverantworten, gerade bei einer Vorlage, die die Position der Haus- und Kinderärzte im Gesundheitswesen stärken soll? Das Parlament hat auf unsere Vorschläge gehört und unsere Anliegen aufgenommen. Was tun wir jetzt damit?
Antrag des Vorstandes
Der Vorstand hat mit 7 zu 0 Stimmen bei 1 Enthaltung eine Unterstützung der Vorlage befürwortet. Wir empfehlen der Delegiertenversammlung Unterstützung der Vorlage und Ablehnung einer Beteiligung am Referendum.
"An der Delegiertenversammlung vom 3. November 2011 wurde mit 31 zu 10 Stimmen, bei 1 Enthaltung die Unterstützung der Vorlage beschlossen."
Pro-Argumente
1. Die Volksinitiative JzH will ...die Hausarztmedizin als wesentlichen Bestandteil der Grundversorgung und als in der Regel erste Anlaufstelle... fördern (Art.2). Mit Annahme der MC-Vorlage wird eines der zentralen Anliegen erfüllt.
2. Der morbiditätsbasierte Risikoausgleich ist integraler Bestandteil der MC-Vorlage. Er führt weg von der Risikoselektion durch die Versicherer, ist unabdingbar für das funktionieren der Integrierten Versorgung und unterstützt die Leistungserbringer bei den Wirtschaftlichkeitsverfahren. Wird die MC-Vorlage abgelehnt, ist diese Chance bis zur nächsten KVG-Revision vergeben.
3. An Stelle von KVG Art. 41 Abs. 4 (1) tritt neu die Vertragsbasis für alle integrierten Ver-sorgungsmodelle. MFE setzt auf diese Form der partnerschaftlichen Zusammenarbeit. Für Integrierte Versorgungsmodelle nach KVG Art. 41c braucht es weder eine Empfehlung (Einmischung) des Preisüberwachers, noch eine Genehmigung durch die Kantonsregierung!
4. Alternative Modelle (z.B. die von uns bekämpften Listen-Modelle, Telemedizin ..) sind nach KVG Art. 41b Abs. 2 zwar immer noch möglich, sind aber den Integrierten Versorgungsmodellen nicht gleichgesetzt und profitieren daher nicht von deren gesetzlichen Vorteilen.
5. Die „Unabhängigkeit der Ärztenetze", eine zentrale Forderung der Ärzteschaft, konnte sich, trotz starker Vertretung der Versicherer im Parlament, durchsetzen. Die Versicherer können somit keine eigenen Hausarztpraxen mehr führen (SWICA), noch sich über Firmen, die sie gründen, an solchen beteiligen (Medplace, Centramed).
6. Vom Muss zum Kann in Bezug auf die Möglichkeit der Einflussnahme des Bundesrats in Fragen der Qualität und der Höhe der finanziellen Beteiligung (Prinzip der Subsidiarität in Art 41c Abs.5)
7. Nach einer Übergangsfrist von längstens 5 Jahren kann der BR Versicherer dazu zwingen, alleine oder zusammen mit anderen Versicherern Modelle der integrierten Versorgung anzubieten, dies an Stelle der auch von MFE geforderten Angebotspflicht.
8. Die freie Arztwahl im ambulanten Bereich ist heute schon auf den Wohn- und Arbeitsort der versicherten Person beschränkt (2). In einem Integrierten Versorgungsmodell kann diese Beschränkung vertraglich aufgehoben und somit die freie Arztwahl erweitert werden!
Kurz und bündig
- Jeder Arzt, jede Ärztin kann im gewohnten Stil weiter praktizieren. Er wird vom Gesetz zu nichts gezwungen. Einem allfälligen Druck seitens des Marktes wird der zunehmende Mangel an Hausärzten entgegenwirken.
- Die Budgetmitverantwortung betrifft keinen einzelnen Arzt/Ärztin sondern immer das ganze Netz. Sie kann frei mit den Versicherern verhandelt und vertraglich festgesetzt werden. Sie umfasst maximal die Differenz des Resultates zum vereinbarten Budget. Der Gewinn/Verlust wird normalerweise in das nachfolgende Budget verbucht, das jedes Jahr neu verhandelt werden kann.
- Jeder Patient, jede Patientin ist frei in der Wahl des Hausarztes, sofern dieser in einem Netzwerk mitarbeitet.
- Für einen finanziellen Mehraufwand von maximal 500 CHF pro Jahr (Differenz zwischen der maximalen Kostenbeteiligung) ist auch die freie Wahl sämtlicher Spezialisten möglich.
- Der höhere Selbstbehalt für die freie Wahl der Spezialärzte von 15% gilt nur bis zum Erreichen der maximalen Kostenbeteiligung von 1000 CHF pro Jahr (gegenüber von 700 CHF heute).
- Der Selbstbehalt von 10% für Versicherte in einem integrierten Versorgungsnetz gilt hingegen bis zu einer maximalen Kostenbeteiligung von 500 CHF, was im Vergleich zum heutigen Modell einem Anreiz von 200 CHF pro Jahr entspricht.
- Neu gilt die „Gewaltentrennung" für Versicherer: wer versichert verkauft keine Leistungen.
- Der differenzierte Risikoausgleich macht den Kampf der Versicherer um die guten Risiken – die Gesunden – unattraktiv.
Niemand muss – alle können – wenn sie wollen!
18.10.2011
Margot Enz Kuhn
Leiterin Kommission Gesundheitspolitik
Vorstand „ausärzte Schweiz"
(1) KVG Art. 41 Abs. 4…Die Versicherten können ihr Wahlrecht im Einvernehmen mit dem Versicherer auf Leistungserbringer beschränken, die Versorgung auswählt...
(2) KVG Art. 41 Abs. 1 e- , frei wählen. Der Ver- , der am Wohn- oder Arbeitsort der versicherten Person oder in deren Umgebung gilt.
Kontra-Argumente
1. MC entwickelt sich von selbst. Was „gut" ist, wird sich bewähren. Es braucht dafür keine Gewalt von aussen.
In der Diskussion wird die Grundsatzfrage vorwegnehmend positiv beantwortet, ob MC per se "gut" ist,und wenn, ob sie dies auch nocht ist, wenn sie flächendeckend erzwungen wurde und sich damit für Versicherer und Politiker neue Möglichkeiten der Einflussnahme eröffnen. Diese können sich – ganz im Gegensatz zu unseren Zielen – negativ bzgl. Behandlungsqualität oder Attraktivität der Hausarztmedizin auswirken.
2. Die Förderung vertragsgebundener Ärztenetze steigert nicht zwingend die Attraktivität der Hausarztmedizin für Medizinstudent/inn/en bzw. Assistenzärzt/inn/en.
Selbst wenn tatsächlich kurzfristig eine Steigerung erzielt werden könnte, müsste z.B. geklärt werden, ob andererseits auf diese Weise nicht langfristig schädigende Auswirkungen auf die Arbeitsmotivation der Kolleg/inn/en erkauft werden (z.B. durch geringere Gestaltungsmöglichkeiten bzw. komplizierte Entscheidungs- und Realisierungswege).
3. Versicherte im MC-Modell verlieren die freie Arztwahl und haben nicht einmal ein Recht auf freie Wahl des MC-Anbieters.
Versicherte können bis zu 3 Jahre lang an den Vertrag gebunden bzw. bei vorzeitiger Vertragsauflösung zur Entrichtung einer hohen Austrittsgebühr verpflichtet werden (was einseitig nur für die versicherte Person, nicht aber für den Versicherer gilt). Eine Prämienanpassung per se ist kein Grund mehr, straflos den Versicherer oder das Produkt zu wechseln.
4. Die Netzwerke müssen zwingend Budgetverantwortung übernehmen (von 1-100%).
Der Begriff "Budgetmitverantwortung" ässt einen grossen Spielraum offen. Trotz verprochener Entschädigung für "Qualitätsarbeit" (wohl aus Prämiengelder) könnte die Behandlungsqualität leiden bzw. der Rationierung Vorschub geleistet werden.
5. Nicht nur Arztpraxen, sondern auch Spitalambulatorien, Kliniken und Heime können Mitglied eines Netzwerkes werden.
Daraus folgen zusätzliche einschränkende Aspekte bei der Beurteilung, wie frei vertragsgebundene Ärztenetze tatsächlich sein können. Kommerzielle Motive werden wichtiger, die optimale Gesundheitsversorgung wird gefährdet, versteckte Rationierung gefördert.
6. Kassen und MC-Netzwerke können frei bestimmen, mit wem sie Verträge abschliessen, und sie erhalten grosse Spielräume für die Ausgestaltung dieser Verträge.
Die zu erwartende Vertragsvielfalt steigert den administrativen Aufwand erheblich. Es braucht Juristen, Ökonomen, PR-Berater etc. – alles unter dem selben Kostendach.
7. Versicherte, die sich nicht einem MC-Modell anschliessen wollen, müssen einen um mindestens 50% höheren (bzw. mindestens doppelt so hohen maximalen) Selbstbehalt bezahlen.
Dies ist unsolidarisch und unsozial. 500 oder gar 1000 Franken mehr oder weniger (pro versicherte Person) kann für eine Familie bereits ein existenziell wichtiges Kriterium werden, sodass die Wahlfreiheit bzgl. verschiedener Versicherungsmodelle in vielen Fällen reiner Buchstabe bleibt.
8. Netze können sich selbständig organisieren ...
... bedeutet faktisch, dass primär die Netzleitung organisiert, nicht die Ärzt/inn/e/n 6
9. „Pseudo-MC-Modelle" wie Hausarztlisten sind weiterhin möglich.
Dieser unter Hausärzt/inn/en und Patientenorganisationen sehr umstrittene Punkt wurde ohne Not in der Vorlage belassen!
10. Hausarzt/Hausärztin im Zentrum des Patienten- bzw. Krankheitsmanagements:
bereits in traditionellen Hausarzt-Modellen realisiert und nichts Neues.
Zentrale Steuerungsfunktion und Anerkennung können auch anderweitig erhalten bzw. gefördert werden (wie z.B. im NHS GB vorgemacht). Allerdings rentieren HA-Modelle mit der aktuellen Prämienreduktion üblicherweise nicht und müssen dann innerhalb der Krankenkasse querfinanziert werden.
11. Qualitätskonzepte: Können auch anderweitig (z.B. durch die Fachgesellschaften) angeboten werden.
Bestehende Konzepte sind oft mangelhaft und – zumindest, soweit sie von den Gesundheitsökonomen proklamiert werden – z.T. auch völlig praxisfremd (Beispiele: Boni für HbA1c-Senkung; Adhärenz an Richtlinien bzgl. Labor-Zielwerte)
12. Der Bundesrat kann einen Angebotszwang für „integrierte Versicherungsnetze" erlassen.
Dafür bräuchte es keine erneute Diskussion im Parlament mehr. Vielzitierte Gesundheitsökonomen weisen darauf hin, dass spätestens dann eine Kostenersparnis realisiert werden kann, wenn es dem Versicherer dank flächendeckendem Angebot möglich ist, ohne grossen Aufwand Verträge mit teureren Netzen aufzukünden und mit günstigeren Netzen abzuschliessen. Aus diesem Grund wird kaum ein Versicherer eine Exklusivitätsklausel mit langer unkündbarer Laufzeit akzeptieren (damit Wegfall des Investitionsschutzes für die Netze). Die Netze werden sich in der Folge konkurrenzieren und gegeneinander aufreiben; (kurzfristige) Einsparungen werden wie in anderen Branchen primär über Einsparungen bei den Personalkosten erzielt. Dies wird die Position der Hausärzt/inn/e/n, deren Einkünfte und die Attraktivität ihres Berufes nachhaltig schwächen.
13. Verbesserter Risikoausgleich ist auch ohne das „MC-Paket" zu haben.
Über die Notwendigkeit eines verbesserten Risikoausgleichs besteht breit abgestützter Konsens bei allen relevanten Beteiligten unseres Gesundheitssystems.
14. Vermeidung von Doppelspurigkeiten/unnötigen diagnostischen oder therapeutischen Massnahmen ...
... ist auch über gängige Hausarzt-Modelle (bzw. mittels traditionellem Patientenverhalten) realisiert. Es gibt keine Evidenz für Einsparungen "in Milliardenhöhe", wie dies immer wieder proklamiert wurde (s.a. Punkt 10).
15. Budgetmitverantwortung als „Ei des Kolumbus" zwischen Mengenausweitung (aktuelles System) und Qualitätsminderung (volle Budgetverantwortung) ...
... beruht allerhöchstens auf Indizien, nicht auf Evidenz: Grundversorger sind die einzigen "Player" im Gesundheitssystem, die wirklich gespart haben( BL: rund 50% Reallohneinbusse seit 1975). Praxislabor wird weiter betrieben, obschon es keine Rendite mehr abwirft, etc.: trotz all dem wird den Ärzten unterstellt, dass das Profitdenken ihr Verantwortungsbewusstsein übertrifft; eine höhere ethische Haltung wird ihnen nicht zugebilligt. Solcherlei muss von uns Grundversorger/inne/n nicht weiter hingenommen werden!
18.10.2011
Christoph Hollenstein